Recepten malaria- en hoogteziektetabletten

HOME | MALARIA | MALARIA-HOOGTEZIEKTE-RECEPTEN

Malaria- en hoogteziekte-recepten aanvragen

Ga je binnenkort op reis naar een land waar malaria heerst of naar een bestemming op grote hoogte? Dan is het raadzaam om preventieve maatregelen te treffen.

Medicatiekosten eFarma (indicatief)

• Malariatabletten 250/100 mg:
  Een doosje van 12 tabletten kost € 29,50 (ongeveer €2,46 per tablet).
  Een doosje van 24 tabletten kost € 59,00
• Hoogteziektetabletten
  Een doosje van 30 capsules kost € 74,00

Snel geregeld met 50% voordeel!

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

– Stap 1 van 9

Naam aanvrager *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer *

Afleveradres medicatie | brievenbuspakket

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Voorkeursmoment voor belafspraak

Voorkeursmoment voor belafspraak: dag *— Selecteer keuze —MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Voorkeursmoment voor belafspraak: tijdvak *— Selecteer keuze —10:00 – 12:0012:00 – 14:0016:00 – 18:0018:00 – 20:00

Volgende

Reisinformatie

Vertrekdatum *

Terugkeerdatum *

Reisbestemming(en) in chronologische volgorde *

VorigeVolgende

Voor wie wens je een recept aan te vragen?

Selecteer alle personen waarvoor je een recept wilt aanvragen *

• Mezelf (aanvrager)
• Partner
• Kind 1
• Kind 2
• Kind 3

VorigeVolgende

Gegevens Aanvrager

Geboortedatum aanvrager *

BSN Burgerservicenummer aanvrager

U kunt uw BSN met of zonder punten invoeren

Geslacht aanvrager *

• Man
• Vrouw
• Anders

Gewenst recept aanvrager *

• Malaria medicatie
• Hoogteziekte medicatie

Heeft u een chronische aandoening? *

• Ja
• Nee

Welke chronische aandoening(en)?

Heeft u allergieën? *

• Ja
• Nee

Voor welke stoffen/medicijnen bent u allergisch?

Contra-indicaties Malaria Medicatie

Heeft u in het verleden ernstige bijwerkingen gehad van malariatabletten? *

• Ja
• Nee

Heeft u epilepsie of in het verleden een insult (toeval) gehad? *

• Ja
• Nee

Heeft u een psychische aandoening (depressie, angst, psychose) of bent u hiervoor behandeld? *

• Ja
• Nee

Heeft u hartritmestoornis of andere hartproblemen waarbij hartritme een rol speelt? *

• Ja
• Nee

Heeft u een ernstige lever- of nierziekte? *

• Ja
• Nee

Bent u zwanger, geeft u borstvoeding, of is dit niet van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

Heeft u een allergie voor antibiotica of malariamedicatie (doxycycline, kinoline-middelen, atovaquon/proguanil)? *

• Ja
• Nee

Contra-indicaties Hoogteziekte Medicatie

Heeft u een allergie voor sulfageneesmiddelen of acetazolamide? *

• Ja
• Nee

Heeft u een spier- of leverziekte? *

• Ja
• Nee

Bent u zwanger, geeft u borstvoeding, of is dit niet van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

VorigeVolgende

Gegevens Partner

Naam partner *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum partner *

BSN Burgerservicenummer partner

U kunt het BSN met of zonder punten invoeren

Geslacht partner *

• Man
• Vrouw
• Anders

Gewenst recept partner *

• Malaria medicatie
• Hoogteziekte medicatie

Heeft u een chronische aandoening? *

• Ja
• Nee

Welke chronische aandoening(en)?

Heeft u allergieën? *

• Ja
• Nee

Voor welke stoffen/medicijnen bent u allergisch?

Contra-indicaties Malaria Medicatie Partner

Heeft partner in het verleden ernstige bijwerkingen gehad van malariatabletten? *

• Ja
• Nee

Heeft partner epilepsie of in het verleden een insult (toeval) gehad? *

• Ja
• Nee

Heeft partner een psychische aandoening (depressie, angst, psychose) of is partner hiervoor behandeld? *

• Ja
• Nee

Heeft partner hartritmestoornis of andere hartproblemen waarbij hartritme een rol speelt? *

• Ja
• Nee

Heeft partner een ernstige lever- of nierziekte? *

• Ja
• Nee

Is partner zwanger, geeft partner borstvoeding, of is dit niet van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

Heeft partner een allergie voor antibiotica of malariamedicatie (doxycycline, kinoline-middelen, atovaquon/proguanil)? *

• Ja
• Nee

Contra-indicaties Hoogteziekte Medicatie Partner

Heeft partner een allergie voor sulfageneesmiddelen of acetazolamide? *

• Ja
• Nee

Heeft partner een spier- of leverziekte? *

• Ja
• Nee

Is partner zwanger, geeft partner borstvoeding, of is dit niet van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

VorigeVolgende

Naam Kind 1 *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum Kind 1 *

BSN Burgerservicenummer Kind 1

U kunt het BSN met of zonder punten invoeren

Geslacht Kind 1 *

• Man
• Vrouw
• Anders

Gewenst recept Kind 1 *

• Malaria medicatie
• Hoogteziekte medicatie

kind hartproblemen verleden

Heeft kind 1 een chronische aandoening? *

• Ja
• Nee

Welke chronische aandoening(en) heeft kind 1?

Heeft kind 1 allergieën? *

• Ja
• Nee

Voor welke stoffen/medicijnen is kind 1 allergisch?

Contra-indicaties Malaria Medicatie Kind 1

Heeft kind 1 in het verleden ernstige bijwerkingen gehad van malariatabletten? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 1 epilepsie of in het verleden een insult (toeval) gehad? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 1 een psychische aandoening (depressie, angst, psychose) of is kind 1 hiervoor behandeld? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 1 hartritmestoornis of andere hartproblemen waarbij hartritme een rol speelt? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 1 een ernstige lever- of nierziekte? *

• Ja
• Nee

Is kind 1 zwanger, geeft kind 1 borstvoeding, of is dit van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

Heeft kind 1 een allergie voor antibiotica of malariamedicatie (doxycycline, kinoline-middelen, atovaquon/proguanil)? *

• Ja
• Nee

Contra-indicaties Hoogteziekte Medicatie Kind 1

Heeft kind 1 een allergie voor sulfageneesmiddelen of acetazolamide? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 1 een spier- of leverziekte? *

• Ja
• Nee

Is kind 1 zwanger, geeft kind 1 borstvoeding, of is dit van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

VorigeVolgende

Naam Kind 2 *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum Kind 2 *

BSN Burgerservicenummer Kind 2

U kunt het BSN met of zonder punten invoeren

Geslacht Kind 2 *

• Man
• Vrouw
• Anders

Gewenst recept Kind 2 *

• Malaria medicatie
• Hoogteziekte medicatie

Heeft kind 2 een chronische aandoening? *

• Ja
• Nee

Welke chronische aandoening(en) heeft kind 2?

Heeft kind 2 allergieën? *

• Ja
• Nee

Voor welke stoffen/medicijnen is kind 2 allergisch?

Contra-indicaties Malaria Medicatie Kind 2

Heeft kind 2 in het verleden ernstige bijwerkingen gehad van malariatabletten? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 2 epilepsie of in het verleden een insult (toeval) gehad?" *

• Ja
• Nee

Heeft kind 2 een psychische aandoening (depressie, angst, psychose) of is kind 2 hiervoor behandeld? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 2 hartritmestoornis of andere hartproblemen waarbij hartritme een rol speelt? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 2 een ernstige lever- of nierziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 2 zwanger, geeft kind 2 borstvoeding, of is dit van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

Heeft kind 2 een allergie voor antibiotica of malariamedicatie (doxycycline, kinoline-middelen, atovaquon/proguanil)? *

• Ja
• Nee

Contra-indicaties Hoogteziekte Medicatie Kind 2

Heeft kind 2 een allergie voor sulfageneesmiddelen of acetazolamide? *

• Ja
• Niet van toepassing

Heeft kind 2 een spier- of leverziekte? *

• Ja
• Niet van toepassing

Is kind 2 zwanger, geeft kind 2 borstvoeding, of is dit van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

VorigeVolgende

Naam Kind 3 *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum Kind 3 *

BSN Burgerservicenummer Kind 3

U kunt het BSN met of zonder punten invoeren

Geslacht Kind 3 *

• Man
• Vrouw
• Anders

Gewenst recept Kind 3 *

• Malaria medicatie
• Hoogteziekte medicatie

Heeft kind 3 een chronische aandoening? *

• Ja
• Nee

Welke chronische aandoening(en) heeft kind 3?

Heeft kind 3 allergieën? *

• Ja
• Nee

Voor welke stoffen/medicijnen is kind 3 allergisch?

Contra-indicaties Malaria Medicatie Kind 3

Heeft kind 3 in het verleden ernstige bijwerkingen gehad van malariatabletten? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 3 epilepsie of in het verleden een insult (toeval) gehad? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 3 een psychische aandoening (depressie, angst, psychose) of is kind 3 hiervoor behandeld? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 3 hartritmestoornis of andere hartproblemen waarbij hartritme een rol speelt? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 3 een ernstige lever- of nierziekte? *

• Ja
• Nee

Is kind 3 zwanger, geeft kind 3 borstvoeding, of is dit van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

Heeft kind 3 een allergie voor antibiotica of malariamedicatie (doxycycline, kinoline-middelen, atovaquon/proguanil)? *

• Ja
• Nee

Contra-indicaties Hoogteziekte Medicatie Kind 3

Heeft kind 3 een allergie voor sulfageneesmiddelen of acetazolamide? *

• Ja
• Nee

Heeft kind 3 een spier- of leverziekte? *

• Ja
• Nee

Is kind 3 zwanger, geeft kind 3 borstvoeding, of is dit van toepassing? *

• Ja
• Niet van toepassing

VorigeVolgende

AVG/GDPR overeenkomst *

• Ik stem ermee in dat mijn medische en persoonlijke gegevens uitsluitend worden verwerkt voor het verstrekken van reismedische adviezen en recepten. Ik begrijp dat:

• Mijn gegevens worden gedeeld met BIG-geregistreerde verpleegkundigen voor medische beoordeling
• Receptgegevens worden doorgestuurd naar onze partner-apotheek eFarma voor medicatie-uitgifte
• Mijn BSN wordt gebruikt voor identificatie conform wettelijke vereisten
• Gegevens worden bewaard conform medische bewaarplichten (15 jaar) Ik mijn toestemming kan intrekken door een verzoek in te dienen via info@vaccinatiesopreis.nl
• Bij intrekking kunnen lopende medische behandelingen niet worden voortgezet Voor meer informatie zie onze privacyverklaring.

Aanvraag versturen